MARIEN-HOSPITAL DÜSSELD
Freigemeinnütziges Krankenhaus - Kat
160278366 22.08.96
UHRZE
08
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AUFN.-NR.
DATUM
NAME, VORNAME
WASMUHT, CORINNE
STRASSE
WUPPERSTR. 37
NAT. F.ST.
KONF.
M/W
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HAUPTVERS.
WASMUHT, CORINNE
STRASSE
WUPPERSTR. 37
EINW. ARZT
DR. #WIERICH.W.
HAUSARZT
1. KOSTENTRÄ
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2. KOSTENTF
3. KOSTENTR
ANGEHÖRIGE
Cooperativ
"CHIQUIN
FECHA 31/12/2007
FACH
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GEB.-NAME
WASMUHT
SELDORF
Rochusstraße 2
40479 Düsseldorf
Telefon (0211) 44 00-0
BERUF
KÜNSTLERIN
PLZ
ORT
40476 DUESSELDORF
PLZ
ORT
CAJA# 03
HORA: 08:41
RATIVA
TIPO DE CAMBIO
*****200.00
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CONTRAVALUR CUIRAY***600.000
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Auf die Kosten
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Der Zuzahlungsbetrag bei Krankenha
14 Tage/Kalenderjahr bitten wir am Ent
Hinweis über die Verarbeitung gem
Ich habe davon Kenntnis, daß die mit
notwendigen medizinischen Daten gesp
zungen nach § 24 BDSG an Dritte (z. B. K
Ich wünsche eine Ausfertigung der AVB
Ja
Nein
22.08.1996
Düsseldorf, den
i. A.
Tam
Marien-Hospital Düsseldorf
Der Verwaltungsdirektor
6321/00/09
6278
Empranger
r-Quittung
TECHNIKER KRANKENKASS
Konto-Nr. des Empfängers
3030400%
bei (Kreditinstitut)
COMMERZBANK AG D
* Bitte immer ausfülle
30070024
08109
Filiale Düsseldorf-
shahn
Kunden-Referenznummer - noch Verwendungszweck,
ZUZAHLUNG
Kontoinhaber/Einzahler: Name
ASTUH
Konto-Nr. des Kontoinhabers
23 00
Betrag
(Bankleitzahl)
Bankleitzahl
300 400 00
Angrift des Auftraggebers (nur für Empfänger)
Unterschrift bitte auf Blatt,,Überweisungsauftrag"
